All’AAD 2017 è stato ampiamente sottolineato che la terapia sistemica per la dermatite atopica non dovrebbe essere presa a cuor leggero. Gli agenti topici tradizionali, le bende umide e gli emollienti sono una prima opzione naturale. Tuttavia, esistono momenti in cui è necessaria una terapia più intensa per correggere la malattia e fornire sollievo al paziente. Anche la qualità della vita dei pazienti dovrebbe essere un obiettivo fondamentale per l’inizio di una terapia sistemica. Un dermatologo dovrebbe porre domande relative alla qualità della vita per determinare le necessità del paziente e l’impatto della sua condizione. Com’è la salute psicologica del paziente? E’ depresso/a, riesce a dormire? Qual è l’impatto della sua condizione sulla scuola o sul lavoro? I pazienti sono in grado di partecipare ad attività extracurricolari? Tali informazioni forniranno una visione più ampia dei pazienti oltre la presentazione dei loro sintomi clinici.
La fototerapia ricade nella categoria della terapia sistemica. Viene utilizzata come terapia di seconda linea dopo l’insuccesso di agenti topici/prima linea. La capacità dei pazienti di rispondere alla fototerapia può variare a motivo di differenti circostanze. Alcune aree geografiche non sono favorevoli alla fototerapia o alcuni pazienti sono troppo giovani per tollerare di rimanere in un setting di fototerapia. Anche più essenziale è l’incapacità di molti pazienti di frequentare sessioni multiple di fototerapia in una settimana a causa di difficoltà legate al tempo, al lavoro, a questioni personali o ad altri limiti. Tutti questi fattori dovrebbero essere presi in considerazione e discussi con il paziente per vedere se incorporare il trattamento con fototerapia costituisca un’opzione praticabile per quel paziente/famiglia.
E’ peraltro interessante menzionare che c’è una certa variabilità tra linee-guida nazionali e globali, specialmente in relazione al suo utilizzo nei bambini. Tuttavia, Heather Brandling-Bennett, associate professor presso la Division of Dermatology, Department of Pediatrics, Seattle Children’s Hospital University of Washington School of Medicine, Washington, USA, ha sostenuto che considerazioni riguardo alla somministrazione della fototerapia in giovane età dovrebbero essere fatte sulla base di ogni singolo paziente. Alcuni bambini di 5 anni sono in grado di tollerare la terapia mentre un bambino di 10 anni no. In alcuni casi, un genitore può accompagnare il bambino per promuovere una sessione di fototerapia di maggiore successo.
Focalizzando altri trattamenti, la ciclosporina è un’opzione per pazienti refrattari al trattamento di prima linea per la dermatite atopica, sebbene venga considerato un utilizzo off-label negli USA. Tuttavia, il suo utilizzo è diffuso in altre parti del mondo quali la Germania, la Francia, il Canada e altre nazioni europee. E’ anche risultata la terapia sistemica di prima linea più comune in una rassegna relativa a risposte USA, canadesi ed europee. Brandling-Bennett ha discusso la sua preferenza per l’utilizzo della ciclosporina a causa della sua risposta rapida che fornisce un sollievo quasi immediato per i suoi pazienti. La ciclosporina non è però un’opzione di utilizzo a lungo termine e dovrebbe essere scalata dopo pochi mesi con un obiettivo di sospendere la terapia con ciclosporina entro 12 mesi dopo l’inizio.
Il metotressato è una terapia sistemica che ha mostrato effetti favorevoli nei pazienti con dermatite atopica. Mentre un dosaggio test è suggerito nelle linee-guida, Brandling-Bennett ha notato che alcune volte, quando si fa un dosaggio test nei pazienti pediatrici, il rischio di perdere la fiducia del paziente aumenta dal momento che trattamenti a dose bassa possono non essere efficaci. Un più robusto dosaggio all’inizio della terapia spesso funziona bene nella dermatite atopica. L’acido folico dovrebbe essere prescritto in corso di terapia con metotressato e l’ondansetron può essere utilizzato per limitare la nausea anticipatoria e il vomito associati con la terapia con metotressato. Anche il micofenolato mofetile può essere utilizzato nei pazienti. Tuttavia, è anche noto che esso causa problemi gastrointestinali. Le dosi iniziali sulla base delle linee-guida possono essere incorporate o possono essere titolate nell’arco di 2-3 settimane per minimizzare gli eventi avversi gastrointestinali e aumentare la tollerabilità. Vengono suggeriti controlli di laboratorio al basale e durante il follow-up per l’uso del micofenolato mofetile come pure chiare delucidazioni relative al controllo delle nascite e alla gravidanza. Anche un programma REMS viene associato con il micofenolato mofetile e dovrebbe essere seguito.
Infine, ha ricordato Brandling-Bennett, l’azatioprina è un’opzione sistemica ma ha un effetto ritardato di 12 settimane o più prima di mostrare i suoi risultati. Rassegne sia locali che estere mostrano l’uso di azatioprina quale terapia di seconda o terza linea dopo l’uso della ciclosporina. Un confronto di ognuno dei trattamenti può essere passato in rassegna nella Tabella.
