Trattare pazienti con comorbilità è una pratica comune che porta i dermatologi a considerare le migliori opzioni nel trattamento dei pazienti. Ronald Prussick, assistant clinical professor of dermatology alla George Washington University, Washington DC, USA, all’AAD 2017 ha ricordato ai dermatologi una definizione eloquente e succinta di comorbilità, in termini di “una malattia o una condizione che coesiste con una malattia primaria ma che sussiste anche da sola come malattia specifica”. Prussick ha anche ricordato ai dermatologi di concentrarsi non solo sulla sicurezza e sull’efficacia del farmaco, ma di considerare pure le comorbilità, che possono facilmente fare deragliare una terapia tradizionale per una condizione primaria. Spesso si presta un’attenzione maggiore sulle comorbilità in pazienti con condizione da moderata a grave. Comunque, è importante notare che perfino pazienti con condizioni cutanee lievi sono a rischio elevato per le comorbilità.
Per esempio, il 27,9% dei pazienti con artrite psoriasica lieve hanno associazioni di comorbilità. Quando si passa in rassegna il rischio complessivo (OR), i pazienti con psoriasi lieve presentavano comorbilità compreso il diabete (OR 1,14), il diabete complicato (OR 1,17) e gli outcome dell’aterosclerosi (OR 1,14). Le complicazioni del diabete sono state definite come nefropatia, retinopatia, neuropatia e vasculopatia.
Il rischio di cancro, quali le malattie linfoproliferative, il cancro della pelle non melanoma e il tumore polmonare, è anch’esso intrinsecamente maggiore in pazienti con psoriasi, con tassi più elevati in pazienti con psoriasi più grave.
Uno studio che ha esaminato quasi 200.000 pazienti nel Regno Unito con psoriasi lieve, moderata e grave ha registrato aumenti del linfoma, del tumore polmonare e del cancro della pelle non melanoma ma non ha rilevato un’associazione significativa con un incremento dei tumori della mammella, del colon, della prostata o della leucemia.
Una rassegna dello studio sulla salute delle infermiere (Nurses’ Health Survey), ha sottolineato Prussick, ha anch’essa rilevato tendenze per aumento del rischio di melanoma (HR 1,95) e di cancro del rene (HR 2,5) in pazienti con psoriasi lieve e grave con un rischio aumentato in pazienti con interessamento elevato della superficie corporea (BSA, body surface area). Una rassegna separata dei Nurses’ Health Survey I e II nell’arco di un periodo di 16 anni ha registrato che la psoriasi era un fattore di rischio indipendente per carcinoma squamocellulare ma non per carcinoma basocellulare con il rischio relativo che aumentava con la gravità della patologia: lieve (BSA <3%) RR 1,43, grave (BSA >10%) RR 1,99.
L’obesità è un problema di portata nazionale e una comorbilità comune in pazienti affetti da psoriasi. Secondo uno studio presentato da Prussick, sia i pazienti con psoriasi lieve sia quelli con psoriasi grave spesso sono affetti da obesità come comorbilità (psoriasi lieve OR 1,46 [IC 1,17-1,82] e psoriasi grave OR 2,23 [IC 1,63-3,05]).
Anche il rischio di sviluppo di psoriasi è stato svelato attraverso il Nurses’ Health Study. Molti dei risultati mostrano che le infermiere con un indice di massa corporea elevato avevano maggiore probabilità di sviluppare psoriasi, inclusi altri fattori di rischio come la storia familiare, l’alcol e il fumo. L’attività fisica intensa come la corsa o l’esercizio aerobico era associata con un rischio inferiore del 25-30% di sviluppo della psoriasi, una perla chiave che può essere fornita ai pazienti per aiutarli ad evitare l’insorgenza della psoriasi.
L’epatopatia lipidica non alcolica (nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD) è un fattore di rischio indipendente per la malattia cardiovascolare ma la “cugina” steatoepatite non alcolica (nonalcoholic steatohepatitis, NASH) può portare a gravi esiti cicatriziali, a fibrosi e a cirrosi epatica. La sensibilità ultrasonografica può variare a seconda del grado di steatosi (60-94%), ma soltanto una biopsia epatica è in grado di diagnosticare il grado della fibrosi e di definire la prognosi.
Lo studio Rotterdam condotto da Van der Voort et al. ha dimostrato che la psoriasi, di per sé, risultava di fatto un fattore di rischio per lo sviluppo di epatopatia lipidica, ha detto Prussick. Mentre era noto in precedenza che i pazienti con psoriasi potessero avere fegati grassi, a causa dei loro molti rischi, la correlazione non era consolidata. Molti dei fattori di rischio per NAFLD includono l’obesità, l’insulino-resistenza, la sindrome metabolica, la flogosi cronica, lo stile di vita sedentario, il fumo, la dieta ad alto contenuto di grassi/zuccheri e una mutazione del gene PNPLA3. Lo studio ha mostrato che la psoriasi risultava associata in modo indipendente con un aumento del 70% della NAFLD, e che il 60% dei pazienti con psoriasi avevano una maggiore probabilità di avere le forme gravi di NASH. In uno studio italiano condotto da Miele et al., il 59% di 142 pazienti con psoriasi avevano NAFLD che correlava con sindrome metabolica, obesità e artrite psoriasica. Inoltre, quando i pazienti con psoriasi e NAFLD venivano confrontati con i controlli senza psoriasi, i pazienti con psoriasi avevano una probabilità maggiore di avere fibrosi grave sulla base del punteggio di fibrosi NAFLD.
Prussick ha fornito alcune raccomandazioni per NAFLD nella psoriasi, che comprendevano la correzione del deficit di vitamina D, l’utilizzo di vitamina E, il possibile utilizzo di acidi grassi omega-3 e l’evitare alcol e agenti sistemici che sono in grado di avere influenza sul fegato.
E’ stato rilevato anche che i pazienti con psoriasi hanno tassi aumentati di depressione, ansia e suicidio con livelli maggiori di depressione in corrispondenza con la gravità della malattia.
Anche l’autoimmunità sembra giocare un ruolo come comorbilità nella psoriasi con il rischio complessivo di una malattia autoimmune a un OR 1,6 mentre il rischio di 2 malattie autoimmuni era a un OR 1,6 in pazienti con psoriasi.
Anche la malattia di Crohn e la colite ulcerosa sono significativamente maggiori in pazienti con psoriasi come comorbilità attiva, ha concluso Prussick. Il rapporto del tasso di incidenza di pazienti con qualsiasi forma di psoriasi che hanno malattia di Crohn era IRR 1,04 e la colite ulcerosa era IRR 1,72. I pazienti con psoriasi e artrite psoriasica avevano un rapporto sostanzialmente maggiore di avere la malattia di Crohn o la colite ulcerosa con IRR 4,42 e IRR 2,43 per la malattia di Crohn e la colite ulcerosa rispettivamente.