Muitos pacientes que consultam dermatologistas apresentam problemas sistêmicos e, inversamente, dermatologistas são frequentemente chamados para opinar sobre pacientes com doenças sistêmicas com manifestações cutâneas. A artrite psoriática é talvez o exemplo mais conhecido de um distúrbio com manifestações dermatológicas e reumatológicas e uma única enfermidade subjacente.
Um grupo de síndromas dermatológicas foi discutido pelo Prof. Gerd Plewig, Departamento de Dermatologia da Universidade de Munique, Munique, Alemanha, incluindo acne fulminante, hidradenite supurativa, SAPHO (sinovite, acne, pustulose palmoplantar, hiperostose, osteíte), PAPA (artrite piogênica, pioderma gangrenoso, acne), PASH (pioderma gangrenoso, acne e hidradenite supurativa), PAC (pioderma gangrenoso, acne, colite ulcerativa) e PAPASH (artrite piogênica, pioderma gangrenoso, acne e hidradenite supurativa). Essas síndromes destacam importantes insights sobre as relações entre mutações genéticas, inflamação e distúrbios que afetam o tecido conjuntivo (Tabela 1). Mais importante, as terapias que visam a inflamação fornecem uma nova esperança para o tratamento destes distúrbios.
Estas doenças auto-inflamatórias são frequentemente associadas a anomalias genéticas que podem ser identificadas através de testes genéticos, se disponíveis. As mutações culpadas identificadas até agora ocorrem em genes que regulam os inflammasomas. Estes são complexos imunes inatos que regulam a ativação da caspase-1 e induzem o processamento da interleucina (IL) -1ß protoinflamatória da citocina. A via da IL-1ß mostrou sucesso no tratamento destas doenças.
Em particular, duas doenças, acne fulminans e SAPHO, foram discutidas por Gerd Plewig (Tabela 2). Seus sintomas podem levar a múltiplas visitas a diferentes especialistas, dependendo do comprometimento articular ou da presença de lesões cutâneas. Independentemente de qual especialista é visto, uma clara sobreposição de sintomas está presente. Este fato necessita do conhecimento dessas doenças por ambos os especialistas.
Acne fulminans é caracterizada por acne ulcerativa com um início explosivo, assim seu nome “fulminans” (Tabela 2). Os homens são principalmente afetados e podem apresentar febre, leucocitose, elevação da taxa de sedimentação de eritrócitos (erythrocyte sedimentation rate, ESR) / proteína C reativa (C-reactive protein, CRP), imunocomplexos circulantes, hepatoesplenomegalia, artrite, lesões ósseas osteolíticas e eritema nodoso. Os pacientes mais afetados são aqueles na faixa entre 14 e 18 anos e sofrem de dor grave no momento em que chegar ao consultório médico. O diagnóstico e tratamento de acne fulminans envolve uma cintilografia óssea, iniciação imediata de esteroides sistêmicos e uso de isotretinoína em uma data posterior. É importante não iniciar pacientes com isotretinoína, porque o início precoce pode agravar a doença.
Síndrome de SAPHO (Tabela 1) representa o espectro de desordens inflamatórias ósseas e, em primeiro lugar, os pacientes podem procurar um reumatologista para a sua dor nas articulações.
Quando o reumatologista vê lesões na pele, dermatologistas são muitas vezes chamados para consultar, e neste momento um diagnóstico preciso pode ser feito. SAPHO síndrome tem dois padrões de doença: um padrão inflamatório e um padrão de remodelação óssea. Muitas vezes, apresenta-se em crianças e adultos jovens, e pode envolver condições intestinais, como a doença de Crohn (DC) e colite ulcerativa (CU). SAPHO caracteriza-se por forte inflamação humoral e celular. O diagnóstico pode ser feito com base na presença de osteomielite multifocal recorrente crônica com ou sem manifestações cutâneas, artrite estéril aguda / crônica com psoríase pustular, pustulose palmoplantar, acne grave e osteíte estéril e manifestações cutâneas. Os doentes devem ser tratados com esteroides e subsequentemente com isotretinoína.
Hidradenitis supurativa (HS), às vezes referida como hidradenite supurativa e acne inversa, é uma condição auto inflamatória associada com foliculite dissecante do cabelo terminal. Apesar do nome “acne inversa”, hidradenite não é uma forma de acne, porque envolve os folículos terminais em vez de folículos sebáceos. Caracteriza-se pela formação de abscessos com canais epiteliais, com formação de fístulas nas axilas, virilha, região das nádegas e nas mulheres, sob as mamas. A superinfecção bacteriana pode ocorrer, com secreções de mau cheiro, bem como o desenvolvimento de contraturas dérmicas. Em alguns casos, o carcinoma de células escamosas (squamous cell carcinoma, SCC) pode desenvolver, particularmente nas pregas anais, potencialmente levando a metástases fatais e morte. Nos estádios iniciais, áreas limitadas da doença podem ser extirpadas cirurgicamente. Algumas pesquisas sugerem que as mutações nos genes que codificam componentes-chave da proteína gama-secretase podem estar envolvidas na sua patogênese.
Existe uma forte associação entre doença inflamatória intestinal (inflammatory bowel disease, IBD; DC e CU) e HS. Em um estudo de 2010 por Van der Zee et al. de 158 pacientes com IBD, a prevalência de HS foi de 16%; Um estudo de 2014 de 909 pacientes com IBD encontrou uma prevalência de presença de HS em 23% dos pacientes (90% dos pacientes com IBD), com um estudo de 2014 (van der Zee et al.,). O IBD é tipicamente manejado com inibidores de TNF-α.
Nos últimos anos, os pesquisadores identificaram síndromes adicionais caracterizadas por clusters de sinais e sintomas sugestivos de auto-inflamação, listados na Tabela 2.
Considera-se que estas síndromes, juntamente com SAPHO, são variantes pertencentes ao espectro clínico-patológico de doenças auto-inflamatórias, caracterizadas por uma ativação anormal da imunidade inata. Estas síndromes partilham uma etiologia comum, que pode envolver mutações no gene da proteína 1 que interage com a prolina-serina-treonina fosfatase (PSTPIP1), resultando numa maior afinidade de ligação à pirina, o que facilita a formação de inflammasomas.
Todos são susceptíveis de responder a agentes que bloqueiam a sinalização de IL-1. Um tal agente é anakinra, que tem sido utilizado com sucesso no tratamento de muitas destas desordens. Anakinra é um antagonista de IL-1β humano recombinante. É indicado para o tratamento da artrite reumatóide e síndromes periódicas associadas à criopirina (CAPS). No entanto, a sua utilização em SAPHO, PAPA, PAPASH, PASH e PAC é “off-label”. Eventos adversos associados com anakinra incluem reação no local da injeção, cefaleia, neutropenia e infecções bacterianas. No entanto, não está associada à ativação da tuberculose latente.
O canakinumab é outro bloqueador de IL-1β que também pode ter uso “off-label” nestas síndromes auto-inflamatórias.