Melasma e vitiligine sono malattie psicologicamente devastanti che possono avere un grande impatto sul benessere personale e sulla qualità della vita dei pazienti che sono affetti, è stato ricordato all’AAD 2017. Come è stato dimostrato da importanti ricerche sul melasma, la sua base patologica può essere piuttosto complessa e può essere potenzialmente uno dei più complessi disordini collegati alla pigmentazione trattati dai dermatologi, come dichiarato da Pearl Grimes, fondatore e direttore del Vitiligo and Pigmentation Institute of Southern California e clinical professor, Division of Dermatology alla David Geffen School of Medicine in UCLA, Los Angeles, California, USA.
I pazienti con melasma (Figura) hanno mostrato diversi rilievi alterati, ha ricordato Grimes, compresi la presenza di elastosi solare, incrementi dei vasi sanguigni del derma, un’espressione aumentata di fattore di crescita endoteliale vascolare, alterazione della funzione di barriera della pelle, una membrana basale alterata. In aggiunta alla disfunzione ormonale, nella maggioranza dei pazienti c’è un aumento della melanogenesi senza un aumento del numero dei melanociti, e un accumulo della melanina epidermica e dermica. Tali rilievi suggeriscono che i pazienti potrebbero avere sia un melasma epidermico sia dermico.
Altro tema affrontato, è stato il ruolo degli schermi solari nel trattamento del melasma. Nuove modificazioni nei componenti degli schermi solari hanno fornito un’aggiunta all’arsenale disponibile per il trattamento del melasma. Dal momento che la fotoprotezione e l’evitare l’esposizione solare sono la prima linea di difesa, Ivonne Arellano-Mendoza, dell’Hospital General de Mexico, Mexico City, Mexico, ha descritto alcuni degli aspetti chiave degli schermi solari con riferimento ai topici organici e inorganici. Da notare con evidenza è il fatto che alcuni prodotti di schermo solare oggi contengono ossido di titanio micronizzato o ossido di zinco, che sono capaci di disperdere e riflettere la luce come pure di assorbire la luce ultravioletta. Dal momento che i filtri organici non proteggono dalla luce visibile, questo è un rilievo importante per aiutare a minimizzare l’esposizione alla luce e alla radiazione ultravioletta.
E’ importante notare le risposte immunologiche e altre biologiche che erano presenti nell’esposizione alla radiazione infrarossa e allo spettro della luce visibile. Per esempio, è stato registrato un aumento dell’espressione delle metalloproteinasi della matrice (MMP)-1 e MMP-9, una collagenasi e una gelatinasi, rispettivamente. Inoltre, l’esposizione alla radiazione infrarossa e allo spettro della luce visibile ha indotto l’infiltrazione macrofagica come pure ha promosso la produzione di specie reattive dell’ossigeno (ROS), citochine pro-infiammatorie e MMP-1. Tuttavia, il pretrattamento con uno schermo solare fotostabile contenente antiossidanti ha ridotto la produzione di ROS e di MMP-1 del 78 e dell’87% rispettivamente in studi in vitro.
E le terapie topiche continuano ad essere le opzioni di trattamento basale per il melasma, ha poi ricordato Seemal Desai, clinical assistant professor presso il Department of Dermatology della University of Texas Southwestern Medical Center in Dallas, Texas, USA.
Desai ha discusso anche la necessità di essere più vigili in termini di diagnostica accurata del melasma dal momento che non tutti i casi di iperpigmentazione facciale o di ipermelanosi facciale sono melasma. L’ipermelanosi può comprendere una varietà di condizioni diverse dal melasma. In termini di work-up è importante ricordare che il melasma ha qualche correlazione con condizioni metaboliche quali la disfunzione tiroidea e l’ipercortisolemia. In pazienti in cui non sia nota una storia completa, per esempio quelli con possibili fluttuazioni ormonali o disfunzioni metaboliche indotte da farmaci, work-up che utilizzano saggi di laboratorio sono un’opzione per una diagnosi più definitiva.
Desai ha sottolineato quindi l’importanza di parlare con i pazienti in termini di sequenza di eventi nel melasma, con la consapevolezza che il melasma è una condizione cutanea cronica e resistente. Inoltre, è importante spiegare ai pazienti con melasma che un alto tasso di ricadute e una completa guarigione sono improbabili. Mentre tale approccio può sembrare in qualche modo rude e abrasivo, è importante instaurare aspettative realistiche e fornire consulenze oneste ai pazienti.
In termini di standard di trattamento, la terapia di tripla combinazione rimane la terapia topica più frequentemente utilizzata nel trattamento del melasma. Essa ha dimostrato di avere successo come terapia di prima linea in uno studio di circa 600 pazienti con pelle di tipo 4, 5, 6, studio in cui i pazienti sono stati randomizzati o alla tripla terapia o all’idrochinone da solo. Le valutazioni mediante il GSS (Global Severity Score, punteggio globale di gravità) per il melasma, il MASI (Melasma Area and Severity Index, indice di gravità e di estensione del melasma), e la soddisfazione del paziente risultavano tutti statisticamente maggiori di quelli del gruppo idrochinone da solo. I risultati di questo studio suggeriscono che la monoterapia con idrochinone non è l’opzione migliore per il trattamento di pazienti con melasma.
L’acido azelaico costituisce un’opzione di trattamento che può essere utilizzata nel corso del periodo di vacanza dall’idrochinone. E’ in grado di schiarire il pigmento, sebbene non sarà così forte nel ridurre i punteggi dell’indice di melasma in confronto con l’idrochinone. L’acido azelaico è un inibitore della tirosinasi e dell’enzima respiratorio mitocondriale e ha effetti collaterali minimi in termini di eritema, prurito e sensazione di bruciatura. Ha una segnalazione di categoria B sulla gravidanza che consente ai dermatologi di utilizzarlo in pazienti che sono gestanti o che cercano di avere un figlio. L’acido cogico costituisce un’altra opzione che può essere utilizzata in combinazione con l’idrochinone ma non come mono-terapia.
Le formulazioni topiche a base di zinco sono un’altra opzione. Tuttavia, non sono utilizzate per la loro capacità di schiarire, ma come esfolianti epidermici che possono ridurre la melanina. L’arbutina è un’opzione botanica che può essere adeguata per pazienti che non desiderano utilizzare farmaci richiedenti prescrizione, ha detto Desai. E’ un derivato della bevanda di mirtillo e agisce come un inibitore della tirosinasi. La vitamina C merita di essere menzionata come antiossidante; comunque non è stabile quando applicata sulla pelle nella sua forma pura. Tuttavia, quando utilizzata in tandem con l’idrochinone o con prodotti di schermo solare, può essere osservato un miglioramento. Anche la soia, ha concluso Desai, ha dimostrato di avere proprietà schiarenti benefiche. Ha proprietà multiple come l’inibizione di PAR-2 e del trasferimento del melanosoma, l’inibizione della tripsina che attiverebbe PAR-2 e l’inibizione dell’attività DOPA ossidasi.